Protokół pobrania wymazu

Załącznik nr 5

WZÓR

PROTOKÓŁ

POBRANIA OD OSOBY WYMAZU                                    KSP-321/23

ZE ŚLUZÓWKI POLICZKÓW W CELU

IDENTYFIKACJI OSOBY ZAGINIONEJ / ZWŁOK O NIEUSTALONEJ TOŻSAMOŚCI*

na podstawie art. 15 ust. 1 pkt 3a lit. c ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji

Wyrażam zgodę na pobranie wymazu ze śluzówki policzków: (podpis nieczytelny)

Miejsce i czas rozpoczęcia czynności: Warszawa, 2023-10-27, godz. 10:00

Dane personalne i adresowe osoby, od której pobrano wymaz:

Anna Kowalska, ur. 1985-03-15, ul. Polna 12/3, 00-001 Warszawa

Córka

Wymaz pobrany przez: asp. Jan Nowak

z Komendy Stołecznej Policji

Osoby uczestniczące w czynności: sierż. Anna Wiśniewska

Sposób zabezpieczenia próbki:

miejsce na umieszczeniekodu kreskowegopakietu kryminalistycznego

Sposób zapakowania próbki: Próbka została umieszczona w sterylnym opakowaniu, a następnie w kopercie zabezpieczającej przed uszkodzeniem.

Omówienie skreśleń i poprawek: Brak skreśleń i poprawek.

Zgłoszone przez osoby uczestniczące w czynności zarzuty do treści protokołu oraz oświadczenie policjanta przeprowadzającego czynność: Brak zarzutów.

Do protokołu załączono: Zgoda na pobranie wymazu.

Czynność zakończono: Warszawa, 2023-10-27, godz. 10:30

(podpis nieczytelny)                  (podpis nieczytelny)

Oświadczenie osoby, od której pobrano wymaz:

Zostałem(-łam) poinformowany(-na) o przysługującym mi na podstawie art. 15 ust. 7 ustawy z dnia 6 kwietnia 1990 r. o Policji prawie złożenia do właściwego miejscowo prokuratora w terminie 7 dni od dnia przeprowadzenia czynności, zażalenia na sposób przeprowadzenia tych czynności.

(podpis nieczytelny)

Podpisy innych osób biorących udział w czynności:

1. (podpis nieczytelny)

2.

3.

* Niepotrzebne skreślić.

2