Wniosek o wydanie zezwolenia na pracę cudzoziemca

Pieczęć pracodawcy

2023 10 26

 

Sygnatura i data złożenia wniosku:

Gn-I.7222.1.2023.JB

(wypełnia organ właściwy)

WNIOSEK

o wydanie zezwolenia na pracę cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

A. Dane osobowe cudzoziemca

1. Nazwisko: Kowalski

2. Imiona: Jan Maria

3. Płeć¹⁾: K M

4. Imię ojca: Stanisław

5. Data urodzenia: 1985 03 12

¹⁾ Niepotrzebne skreślić.

6. Miejsce urodzenia: Kijów, Ukraina

7. Kraj urodzenia: Ukraina

8. Narodowość: Ukraińska

9. Obywatelstwo: 1. Ukraińskie

2.

3.

10. Wykształcenie: Wyższe

11. Zawódwyuczony: Inżynier oprogramowania

12. Zawódwykonywany: Programista

B. Dokument podróży posiadany przez cudzoziemca

1. Typ dokumentu: Paszport

2. Seria: AB 3. Numer: 1234567

4. Kraj wydania: Ukraina

5. Data wydaniadokumentu: 2015 06 15

6. Data ważnościdokumentu: 2025 06 14

7. Wydany przez: Konsulat Generalny Ukrainy w Warszawie

C. Pozostałe dane

1. Państwo stałego zamieszkania cudzoziemca za granicą ²⁾: Kijów, ul. Szewczenki 12/4, Ukraina

2. Państwo poprzedniego pobytu ³⁾ : Ukraina

3. Posiadane przez cudzoziemca kwalifikacje: Znajomość języków programowania Java, Python, C++

4. Stanowisko i rodzaj pracy, która będzie wykonywana w Rzeczypospolitej Polskiej: Starszy programista, tworzenie oprogramowania

5. Miejsce wykonywania pracy: Warszawa, ul. Marszałkowska 100

6. Proponowane wynagrodzenie brutto: (słownie: Dziesięć tysięcy złotych)

7. Okres, na jaki wnioskodawca chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy:

od do2023 11 01 2026 10 31

8. Okres poprzedniego wykonywania pracy w Rzeczypospolitej Polskiej:

od do2021 02 15 2023 07 31

9. Miejsce poprzedniego wykonywania pracy w Rzeczypospolitej Polskiej: Warszawa, ul. Nowogrodzka 50

10. Uzasadnienie wniosku: Potrzeba zatrudnienia specjalisty z wieloletnim doświadczeniem w programowaniu.

11. Podjęte przez pracodawcę działania w celu pozyskania pracownika — obywatela polskiego lub cudzoziemca niepodlegającego obowiązkowi posiadania zezwolenia na pracę lub obywatela państwa członkowskiego Europejskiego Obszaru Gospodarczego lub obywatela Konfederacji Szwajcarskiej: Ogłoszenia na portalach rekrutacyjnych, kontakt z agencjami pracy.

12. Podstawa wykonywania pracy przez cudzoziemca⁴⁾: Umowa o pracę

13. Posiadany dokument potwierdzający prawo pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: Karta pobytu, seria ABC, numer 7654321

wydany przez ważny

od do2023 08 01 2026 07 31

zezwalający na pobyt w okresie .

D. Dane o pracodawcy

1. Nazwa i adres pracodawcy: Firma Sp. z o.o., ul. Grzybowska 67, 00-844 Warszawa

2. Podstawa prawna działalności: KRS 0000123456

3. Rodzaj działalności ⁶⁾: Tworzenie oprogramowania

4. Dane osoby upoważnionej: Anna Nowak (Dyrektor ds. Personalnych)

5. Tel./fax: +48 22 123 45 67

6. Poczta elektroniczna: [email protected]

D 1. Cudzoziemiec delegowany — dane o przedsiębiorcy mającym siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej⁷⁾

1. Nazwa i adres przedsiębiorcy: NIE DOTYCZY

2. Podstawa prawna działalności: NIE DOTYCZY

3. Rodzaj działalności: NIE DOTYCZY

4. Podstawa przyjęcia cudzoziemca delegowanego⁸⁾: NIE DOTYCZY

5. Dane osoby upoważnionej: NIE DOTYCZY

6. Tel./fax: NIE DOTYCZY

7. Poczta elektroniczna: NIE DOTYCZY

OŚWIADCZENIE

Oświadczam, że nie zalegam z realizacją zobowiązań podatkowych oraz opłatą składek na ubezpieczenia społeczne, ubezpieczenie zdrowotne, Fundusz Gwarantowanych Świadczeń Pracowniczych, Fundusz Pracy oraz realizacją wynagrodzeń pracowników.

Załączniki:

1. Wyciąg z Krajowego Rejestru Sądowego potwierdzający uzyskanie wpisu do rejestru przedsiębiorców ⁹⁾.

2. Dowód wpłaty, o której mowa w art. 88 ust. 14 ustawy z dnia 20 kwietnia 2004 r. o promocji zatrudnienia i instytucjach rynku pracy (Dz.U. z 2023 r. poz. 1234).

3. Kopia dokumentu podróży cudzoziemca (wypełnione strony); w przypadku posiadania przez cudzoziemca dokumentu potwierdzającego prawo pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej należy przedstawić oryginał dokumentu (do wglądu).

4. Dokument potwierdzający kwalifikacje zawodowe cudzoziemca (tłumaczenie dokonane przez tłumacza przysięgłego).

5. Informacja, o której mowa w § 3 ust. 1 pkt 1 lub ust. 3 rozporządzenia Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 21 lipca 2006 r. w sprawie trybu i warunków wydawania zezwolenia na pracę cudzoziemca (Dz.U. z 2006 r. nr 138, poz. 985).

6. Inne (wymienić jakie).

(pieczęć imienna i podpis wnioskodawcy)

Adnotacje urzędowe(wypełnia organ właściwy)

Wydano zezwolenie napracę nr:

Data wydania zezwoleniana pracę:2023 11 05

(pieczęć i podpis organu właściwego)

Pouczenie

Przed udzieleniem odpowiedzi należy dokładnie zapoznać się z treścią poszczególnych rubryk wniosku. Odpowiedzi należy udzielić na każde pytanie. W przypadku gdy pytanie nie dotyczy osoby cudzoziemca, należy wpisać „NIE DOTYCZY”. Kwestionariusz należy wypełnić czytelnie (pismem maszynowym) w języku polskim. W przypadku nazwisk składających się z kilku członów należy pomiędzy nimi umieścić znak „/”.